脑出血外科治疗流程见图3。
微创手术治疗
影像引导下血肿抽吸联合注入rt-PA可能是安全和有效的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
影像引导的内镜血肿清除术可能是安全和有效的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
不同等级的医疗单位可根据本单位具备的医疗设施和经验选择手术方式（Ⅱa类推荐，C级证据）。
在一些没有影像引导血肿清除技术或条件的单位，对符合适应证的脑出血患者，经过专业技术培训的医师可考虑采用规范的微创穿刺血肿清除术治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
对单纯性基底神经节出血（ 血肿量25～40mL），使用微侵袭抽吸引流术可能是有效的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
脑室血肿治疗
对于脑室内出血需要脑室穿刺外引流治疗的患者，脑室注入rt-PA可以降低死亡率，但并不改善功能预后；按照指导方案使用rt-PA是安全的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
内镜治疗脑室内出血的效果尚不明确（Ⅱｂ类推荐，B级证据）。
开颅手术
对昏迷、大血肿致中线移位或颅内压增高的幕上脑出血患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除可能降低患者死亡率（Ⅱb类推荐，C级证据）。早期血肿清除术没有明确的优势（Ⅱb类推荐，A级证据）。对于病情恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽救生命（Ⅱa类推荐，C级证据）。
对于幕下（小脑或脑干）的脑出血患者，如伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑积水的患者应尽快进行血肿清除术（Ⅰ类推荐，B级证据）。不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。
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颅高压的监测和处理
当患者GCS≤8分时可考虑给予颅内压监测，通过使用渗透性药物、抬高头位、过度通气等方式，使颅内压<20 mm Hg，脑灌注压在50～70 mm Hg可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
脑出血患者颅内压增高，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ类推荐，C级证据）。
给予甘露醇静脉滴注脱水降颅内压，个体化制订用量及疗程（Ⅰ类推荐，C级证据）。
严密监测心、肾及电解质情况。必要时，也可联合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脱水降颅内压（Ⅱa类推荐，B级证据）。
脑积水
脑室外引流治疗脑积水是合理的，尤其是当患者意识水平下降时（Ⅱａ类推荐，Ｂ级证据）。
继发性癫痫
有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐，B级证据）。
精神状态发生改变，且监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。
意识障碍加深与脑出血影像学表现不一致的患者应使用持续脑电图监测以确定是否有癫痫（Ⅱa类推荐，C级证据）。
心脏并发症
脑出血后进行心电图及心肌酶谱检查以筛查心脏并发症（Ⅱa类推荐，C级证据）。
肺部感染及预防
经口进食前对患者进行吞咽筛查，以降低肺炎风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。
深静脉血栓形成的筛查及预防
卧床患者应注意预防DVT形成（Ⅰ类推荐，C级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（Ⅰ类推荐，C级证据）。
鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅰ类推荐，C级证据）。
脑出血患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防DVT（Ⅱa类推荐，B级证据）。
单独使用弹力袜并不能降低DVT、PE的发生率或改善临床结局（Ⅲ类推荐，A级证据）。
对易发生DVT的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），在确定出血停止后，可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT形成，但应注意出血的风险（Ⅱb类推荐，B级证据）。
对已发生症状性DVT或PE的患者可考虑进行全身性抗凝或放置下肢静脉过滤器，在决策具体选择何种治疗方式时，应当考虑距离首次出血的时间、血肿是否稳定、出血的原因及患者的全身状况（Ⅱa类推荐，C级证据）。
早期再出血的预防
脑出血后需要及时发现与治疗早期再出血/血肿扩大。
晚期再出血的预防
如有必要，非脑叶性脑出血患者可考虑抗凝治疗。在华法林相关性自发性脑叶出血后，对于非瓣膜性心房颤动，推荐避免使用华法林进行长期抗凝治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
在伴有心房颤动的既往脑出血患者中，使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
抗凝药相关性脑出血患者恢复口服抗凝治疗的最佳时机尚不确定（Ⅱb类推荐，B级证据）。
如有必要，脑出血患者可考虑抗血小板单药治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
可在脑出血发病后数天内重新开始阿司匹林单药治疗，其最佳时机尚不确定（Ⅱa类推荐，B级证据）。
脑出血患者中是否限制他汀类药物的使用尚无定论（Ⅱb类推荐，C级证据）。
所有脑出血患者均应控制血压（Ⅰ类推荐，A级证据）。
控制血压的措施应该在脑出血发病后立即开始（Ⅰ类推荐，A级证据）。
长期血压控制目标值为<130/80 mm Hg（Ⅱa类推荐，B级证据）。
避免饮酒过量、戒烟及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停有助于降低脑出血风险（Ⅱb类推荐，B级证据）。
本文来源：
中国脑血管病临床管理指南（节选版）— 脑出血临床管理[J]. 中国卒中杂志, 2019, 14(08): 809-813.
