概述
脑室出血是脑出血中的一种类型，是神经外科的常见病，起病急，早期出现下丘脑和脑干症状，进展快，病死率和致残率高。导致疾病进展的主要病理生理变化有:(1)急性梗阻性脑积水;(2)血肿的占位效应;(3)血肿崩解产物对周围脑组织的毒性作用;(4)慢性脑积水的发生发展。有报道显示其死亡率为30%~50%，铸型者死亡率为60%~80%。
脑室出血手术适应症的选择
1)少量到中等量出血，患者意识清楚，GCS>8分，无梗阻性脑积水，可保守治疗，必要时可行腰池持续外引流。
2)出血量较大，超过侧脑室的 50%，GCS<8分，合并梗阻性脑积水者，行脑室钻孔外引流，若条件允许可以行纤溶药物脑室灌注，以促进积血的清除和保持管道通畅。
3)出血量大，超过脑室容积75%甚至全部脑室铸型，GCS<8 分，明显高颅压者，可考虑开颅术或内镜下直接清除脑室内血肿，同时行侧脑室外引流。
脑室出血特点、手术规划及操作要点
1.脑内血肿形态不规则且血肿量不多；
2.脑室积血较多且主要危及生命可形成脑积水，如果脑积水明显需先行脑室外引流，剪开硬膜后先穿刺血肿明确后再进行血肿通道；3.如果是脑实质出血破入脑室者切口规划入路在血肿破入脑室处可二者兼顾；
4.以往常规钻孔引流病程较长并日后操作繁琐，需较长时间保持脑室外引流并以尿激酶治疗，导致颅内感染机率增大；
5.脑实质出血破入脑室者后遗症较显著，出血原因多高血压。
手术入路切口中心点：Kocher点
特点:也是最常见的脑室外引流的位置，避开了重要区域。位置:鼻根上方11cm、中线侧方3cm。这个位置通常位于瞳孔中线，在冠状缝前1-2cm。通常在右侧(非优势半球)是最安全的。
方向:垂直外耳道的连线并指向同侧内眦。深度:皮下大约5cm，或者直到达到同侧侧脑室的前角，导管的尖端应该靠近Monro孔。
神经内镜清除脑室内出血：
入路选择为非功能区，充分利用自然间隙，对脑组织损伤小，在清除血肿的同时建立脑脊液循环，不至于产生梗阻性脑积水，或者交通性脑积水长期带管。脑室出血一般选择经中额角入路，此入路比枕角入路更有优势(I类推荐，B级证据)，额角入路不仅能够全景化地显示侧脑室内解剖结构和清除侧脑室内的血肿(I类推荐，B级证据),还能够满足神经内镜经过室间孔进入第三脑室底清除第三脑室内血肿(Ⅱb类推荐，B级证据);神经内镜清除血肿的过程中如血肿较小仅阻塞室间孔或中脑导水管等部位可采用镜内操作技术清除血肿(Ⅱb类推荐,B级证据);如第四脑室血肿无法内镜下清除,为保障脑脊液循环通畅可行第三脑室底造瘘术,解除脑脊液循环通路的梗阻(Ⅱb类推荐,B级证据)。如第三脑室底造瘘困难,可行单侧或双侧脑室外引流术(1类推荐,B级证据)。
脑室出血内镜治疗体会
1.穿刺隧道建立后，吸引器吸出血肿时在血肿中央进行，尽量避免对脑室壁的骚扰。
2.注意避免损伤血管，尤其是静脉的损伤，包括丘纹静脉，隔静脉及大脑内静脉等。
3.充分利用压力梯度，大部分隧道周围血肿会挤向隧道中央，然后根据残存血肿部位进行隧道方向调整，逐渐清除血肿。
4.全程操作在内镜视野范围进行，对无法直视的血肿不必强求清除，避免出血后无法止血。
5.注意脉络丛的保护，一旦吸引器吸住，不要牵拉，可通过松开吸引器孔或关闭负压来解决。
6.术中少量的静脉性出血可以通过反复冲洗、压迫来止血，必要时用双极电凝止血。
7.术中见脑组织塌陷，可经穿刺隧道注入盐水促进脑组织复张。
手术中操作要点:
1.切口初学者因考虑手术不顺利或活动性出血再开颅手术可能。切口规划时应在可能再次开颅线上。
2.剪开硬膜后先穿刺血肿明确后再进行血肿通道建立。
3.通道可自行制作，5ml或10ml注射器。
4.要熟练镜下操作角度和动作协调，活动性出血时需要助手帮助吸引器协助。
5.内镜直视下血肿清除时可调整角度进行多方位观察清除血肿，避免残留。
使用神经内镜的思考：
1.随着摄像设备和光学技术的不断创新，及机器人、远程控制系统等研发，使用内镜治疗疾病具有光明的发展前景。
2.使用内镜时，应结合病灶位置、医院设备及内镜器械、止血材料、医生的经验等个体化地应用内镜。
3.要非常重视神经内镜的培训工作。
4.内镜技术是微创技术的重要代表，但是，应用内镜技术不一定都是微创，如颅内肿瘤手术中长距离路径抵近观察、照明。
5.内镜技术也有不足之处，不可忽视使用内镜的并发症。
内镜下脑室出血手术的优点：
1.内镜能够提供清晰的视野，术中多角度镜和多角度吸引器的配合使用，可直观脑室全景，直视下手术，能确保最大限度将脑室内的血肿清除，第三脑室壁所受压迫情况得以迅速解除。
2.可以快速地解决急性脑积水问题，颅内压得以降低。
3.脑室内壁和血肿间存在脑脊液和空隙，致使脑室内的血肿块易于松动，适用于在神经内镜下进行清除并可减少出血情况的发生。
4.在神经内镜下能清楚地显示血肿与周围脑室壁、脉络丛的关系，这为术中对血肿清除的取舍提供了参考，从而减少脑组织损伤，更好地保护神经功能。
5.有更高的血肿清除率，减少了血肿残留降解产生的副产物，配合脑室系统的冲洗，对预防远期分流依赖性脑积水有一定的积极作用。
6.因血肿清除较彻底，缩短了术后引流管留置时间，减少术后再出血及感染的风险。
7.术中透明隔造瘘及第三脑室底造瘘，有效地减少了术后脑积水的发生率。
8.内镜真视下放置引流管，可减轻因盲目置管损伤脑室管膜，并可尽量避开脉络丛，尽可能避免因脉络丛包绕引流管造成的堵塞。
神经内镜清除血肿，无论是脑内还是脑室均有独特优势，是未来神经外科发展方向。内镜下清除血肿创伤小，开颅时间短，采用小切口小骨瓣，手术更安全快捷，避免术后颅骨缺损，并发症相对少，尤其适合高龄患者，降低住院时间和医疗费用，脑损伤小，血肿清除率高，逐渐被临床医生及患者认可及接受。内镜直视下操作，光线充足，视野宽广，直视下视野清晰忧于传统显微镜，能照到血肿的死角和发现的小的出血点，及时止血。Endoport 辅助内镜下清除脑室血肿优势大，还可以打通室间孔、透明隔，清除三脑室血肿。可借助机械臂或气动臂固定内镜，双手显微操作，稳定性、可控性好。内镜治疗现已广泛应用于神经外科，基层医院，特别适用于急诊脑出血手术治疗。术前要注意鉴别诊断，动脉瘤，血管畸形破裂或者肿瘤出血不适宜使用内镜清除血肿。注重围手术期的管理，无菌操作。
作者：吴阳 主任医师
本文摘自脑出血立体定向治疗中心，如有侵权，请联系处理。
