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高血压性脑出血中国多学科诊治指南(一)

TIME:2022-07-25READ:1465

一、概述

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)指具有明确高血压病史的患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血,并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HICH具有发病率、病死率、致残率及复发率均较高的特点。HICH的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。2015年,由中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家,共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[1],对指导和规范我国自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage, SICH)的诊治起到了重要作用。近5年来,随着大量多学科的研究进展和新的循证医学证据的发表,依据我国基本国情,将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。本指南主要针对我国SICH中最常见、诊治争议较多的HICH进行介绍[2,3],并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA) SICH指南的证据级别予以推荐。推荐级别:Ⅰ级为应当实施,Ⅱa级为实施是适当的,Ⅱb级为可以考虑,Ⅲ级为无益或有害;证据级别:A级为多中心或多项随机对照试验,B级为单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验,C级为专家意见,病例研究。

二.急救处理和神经影像学检查

(一)院前急救

HICH早期进展迅速,容易出现神经功能恶化,规范的院前急救对预后至关重要[4]。院前处理的关键是迅速判断疑似HICH的患者,急救人员应首先获取患者的主要病史信息,包括症状发作的时间、既往病史、药物史及家庭成员联系方式等。若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现,特别是伴有原发性高血压或糖尿病病史时,应高度怀疑卒中。应立即检查患者的生命体征、意识状况及瞳孔变化。若心跳、呼吸已停止,应立即行胸外心脏按摩和人工呼吸;若呼吸道不通畅,应立即清理气道分泌物;若呼吸频率异常、血氧饱和度下降,可现场行气管插管,球囊辅助呼吸;若循环系统不稳定,心跳、血压出现异常,可快速建立静脉通道进行补液和用药,纠正循环系统的异常。在因地制宜进行初步的诊断、心肺复苏、气道处理及循环系统支持后,需快速将患者转运至有条件的医院。急救人员应提前通知急诊科有疑似卒中患者即将到来,以便启动卒中绿色通道,并通知相关科室。这样可以在患者到达之前启动救治环节或路径[5]。急诊医疗服务体系能有效缩短从发病至到达医院及行CT扫描的时间[6]。最近有研究表明,有远程放射诊断支持的院前车载移动CT扫描对卒中具有较高的诊断价值[7,8]

由于院前急救所面对的情况复杂,且条件有限,在没有影像学支持下,很难依靠临床表现准确鉴别出血性和缺血性卒中。尽管有研究认为,积极控制血压可能改善HICH患者的预后[9,10],但尚不建议院前急救人员盲目行降血压治疗[11]

推荐意见:对突然出现的疑似HICH患者,急救人员应迅速评估,并进行现场因地制宜的紧急处理,后尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(Ⅰ级推荐,C级证据)。

(二)急诊处理

各级医院的急诊科均应做好处理HICH患者的预案,若所在医院没有进一步处理HICH的条件,应迅速将患者转送至上一级医疗中心。到达急诊科后应采取措施进一步稳定患者的生命体征,对躁动者行必要的镇静、镇痛处理。在此基础上,行快速的影像学和必要的实验室检查,尽快明确诊断并迅速收入到相关专业科室救治,在急诊科滞留时间过长会影响患者的预后。急诊处理流程如下:(1)常规持续监测生命体征、心电图及血氧饱和度等;动态评估意识状况、瞳孔大小及肢体活动情况;清理呼吸道,防止舌根后坠,保持呼吸道通畅;若患者意识状态差(刺痛不能睁眼,不能遵嘱),或常规吸氧及无创辅助通气不能维持正常的血氧饱和度,则需进行气管插管保护气道、防止误吸,必要时行机械通气辅助呼吸[12]。建议采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)或脑出血评分量表评估病情的严重程度[13]。(2)迅速建立静脉通道,昏迷患者应留置导尿管。(3)快速行头颅CT或MRI检查,以明确诊断。(4)完善必要的急诊常规实验室检查,主要包括:①血常规、血糖、肝肾功能及电解质;②心电图和心肌缺血标志物;③凝血酶原时间、国际标准化比值及活化部分凝血活酶时间等。(5)若患者存在脑疝表现,濒临死亡,除进行心肺支持外,应迅速降低颅压,常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖等;同时立即邀请相关学科会诊进行紧急处理。(6)在排除脑疝和颅内高压所导致的库欣反应后,可考虑在维持正常脑灌注的前提下,进行控制性降血压[9,10,14]。(7)有条件的医院尽早进行专科治疗,以预防血肿扩大(hematoma enlargement, HE)、控制脑水肿、防止并发症、降低颅内压及防止脑疝的形成等[15]

推荐意见:急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊和评估,稳定生命体征,行头颅CT等影像检查明确HICH诊断,完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐,A级证据)。

(三)神经影像学检查

1.影像学检查方法:

HICH一般均为急性起病,及时而快捷的影像学检查对于明确诊断、确定出血部位及出血量至关重要[16]。头颅CT平扫对于急性颅内出血具有快捷、敏感、经济及高效的优势,是急性颅内出血影像诊断中最重要、最基础的检查手段,应作为首选检查方法。MRI具有多参数、多序列成像的特点,能敏感探测到出血后血红蛋白演变引起的信号改变,可以对CT难以判断的等密度血肿进行准确诊断,并有助于HICH和脑动脉淀粉样变性、海绵状血管畸形及动静脉血管畸形等病变所致出血的鉴别诊断[17]。但由于MRI检查费用较高、耗时较长,且对患者的状态和耐受性有更高要求,故对于重症HICH患者,不推荐作为首选检查方法。如果临床需要,在患者状况和医疗条件允许的情况下,进行必要的MRI检查可为临床提供更为丰富的信息。CT血管成像(CTA)、MR血管成像(MRA)及数字减影血管造影(DSA)能显示血管管腔及管壁的情况,可作为重要的补充检查手段。其中CTA由于操作简便迅速、无创分辨力高,对于排查脑血管病变有明显的时效优势。MR静脉成像(MRV)能显示颅内静脉及静脉窦情况,早期发现颅内静脉血栓形成所引起的静脉性梗死或出血,在与HICH的鉴别中有重要价值。

2.HE的预测:

随着时间的推移,有近1/3的脑出血患者出现HE。HE的定义在不同的文献中有所不同,较为常用的判断标准为扫描时血肿体积与首次影像学检查体积相比,相对体积增加>33%或绝对体积增加>12.5 ml[18],但也有大型临床研究将绝对体积增加定义为>6 ml[19]。近年来,有不少关于CT检查预测HE的报道。2007年,Wada等[20]首次报道"斑点征"与HE的关系,"斑点征"是CTA上血肿内1~2 mm的增强信号影,其预测HE的灵敏度为91%,特异度为89%[11];斑点征的评分与患者的临床预后密切相关[14]。"渗漏征"是在首次CTA扫描5 min后行延迟二次扫描,计算病变兴趣区CT-HU值变化,若延迟扫描中CT-HU值较前>10%,则为"渗漏征"阳性。一项前瞻性研究显示,"渗漏征"预测HE的灵敏度为93.3%,特异度为88.9%,且与不良预后显著相关[21]

由于"斑点征"和"渗漏征"的检出需要行增强CT扫描,操作相对繁琐,故从平扫CT上的血肿征象预测HE的研究不断涌现,如"黑洞征"[22]、"混杂征"[23]及"岛征"[24]。"黑洞征"定义为在平扫CT上血肿内相对高密度区域完全包裹着相对低密度区域。"混杂征"定义为血肿内混杂着界限清楚的相邻的低密度和高密度区域,CT-HU值至少相差18 HU,且相对低密度区域不能包裹在高密度区域内。"岛征"定义为存在与主要血肿分开的≥3个散在的小血肿,或部分或全部与主血肿相连的小血肿≥4个。但上述影像征象预测HE的灵敏度和特异度需要进一步行前瞻性研究加以证实。

Brouwers等[19]通过前瞻性大样本队列研究设计了9分法用来预测HE的发生。该研究纳入了华法林药物服用史、发病至首次行头颅CT检查的时间、基线血肿体积、CTA"斑点征"等作为变量来评价HE发生的风险。结果表明,随着评分的增高,HE的发生率也随之增高。也有报道采用"BRAIN"24分评分系统预测HE。该研究纳入基线血肿体积、脑出血是否复发、服用华法林史、脑室出血及发病至首次行头颅CT检查时间5个指标。0分者HE的发生率为3.4%,24分者升至85.8%[25]

推荐意见:(1)接诊后尽早行头颅CT或MRI检查,明确HICH诊断(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2) CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除颅内动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血(Ⅰ级推荐,B级证据)。(3)有条件的单位应常规行CTA检查,在排除继发性脑出血的同时,其显示的"斑点征"可用以预测HE的风险(Ⅱa级推荐,A级证据)。(4)平扫CT上显示的"黑洞征"、"混杂征"及"岛征"可能有助于预测HE的风险(Ⅱb级推荐,B级证据)。(5)评估HE风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药物史、发病至首次头颅CT检查时间等因素(Ⅰ级推荐,A级证据)。

三.HICH的诊断和鉴别诊断

1.HICH的诊断:

需要满足以下2条,(1)有明确的高血压病史,突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状。(2)影像学检查提示典型的出血部位,如基底核区、丘脑、脑室、小脑、脑干等[26]

2.鉴别诊断:

需排除以下继发性出血的原因,(1)排除凝血功能障碍和血液系统相关疾病。(2)行相关影像学(1~2种)检查,排除颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、烟雾病等脑血管病变。(3)超早期(72 h内)或晚期(血肿及含铁血黄素完全吸收后,一般需2~3个月)行头颅增强MRI检查,排除颅内肿瘤。

推荐意见:HICH诊断缺乏金标准,主要依靠排除性诊断。确诊HICH需要行全面的相关检查,排除其他各种继发性脑出血疾病(Ⅰ级推荐,C级证据)。

四.HICH专科非手术治疗

(一)颅内压(ICP)的监测和治疗

颅内高压是HICH重症监护和治疗的重点内容。2019年的一项系统评价发现,HICH后颅内高压的发生率高达67%,与颅内高压相关的总体病死率为50%[27]。近来研究显示,颅内高压发生的频率与HICH后病死率及不良功能预后独立相关[28,29],但ICP监测[30,31]及降颅压治疗[32]是否能改善患者的预后尚不明确。脑出血种族差异研究(ERICH)是一项关于HICH流行病学调查的多中心前瞻性病例对照研究。一项基于ERICH的回顾性研究发现,HICH后常规监测ICP并不能改善患者的预后[31]。相反,2020年国内的一项回顾性对照研究结果显示,在ICP监测下的治疗能够改善HICH患者短期和长期的神经功能缺损症状,并降低病死率,特别是对发病时GCS 9~12分的患者效果显著[30]。参考颅脑创伤ICP监测指南,结合多家医院对HICH的监测治疗经验,建议有条件时可对GCS 3~8分的重症HICH患者监测ICP,对GCS 9~12分的患者应根据具体的临床表现、影像学资料及全面治疗的需求综合评估ICP监测的必要性。在不具备有创ICP监测的条件时,应结合临床表现(如头痛进行性加重,伴恶心、呕吐,意识下降等)和影像学情况(脑沟、脑池、脑室受压及中线偏移等)判断患者是否存在颅内高压的可能。

积极控制脑水肿、降低ICP是脑出血急性期治疗的重要环节。对ICP持续≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或临床和影像学提示颅内高压的患者,应采取降颅压措施,除抬高头位、镇痛、镇静、保持气道通畅、避免膀胱过度充盈等措施外,使用甘露醇或高钠盐水行高渗脱水治疗是最常用的降颅压方法。甘露醇在降低ICP的治疗中应用最为广泛,根据病情可选择剂量为0.25~1.5 g/kg,1次/4~6 h;当血浆渗透压高于320 mmol/L,甘露醇则失去渗透脱水的作用。肾功能不全的患者应禁用或慎用甘露醇,防止加重肾功能损害。可选用甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等其他降颅压药物。高渗性脱水在降低HICH后颅内高压方面疗效较确切[33],但基于急性脑出血强化降血压研究(INTERACT)2和ERICH的倾向性评分配对研究显示,甘露醇及其他高渗治疗并不能明显改善患者的预后[27,34]

推荐意见:(1)对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断,及时对颅内高压进行处理,防止发生严重的高颅压甚至脑疝(Ⅰ级推荐,B级证据)。(2)有条件时可以考虑对GCS 3~8分的患者进行有创性ICP监测(Ⅱb级推荐,C级证据)。(3)甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿、降低ICP、减少脑疝发生风险;可根据具体情况选择药物的种类、剂量及给药次数(Ⅰ级推荐,C级证据)。

(二)镇静、镇痛治疗

镇静、镇痛是重症HICH (GCS<8分)患者治疗的重要组成部分。其可以减轻应激反应,在辅助降血压防止HE的同时,也有利于控制颅内高压。常用的镇静模式有程序化镇静、每日中断镇静及早期目标导向性镇静,需要根据患者的病情个体化制定镇痛、镇静策略。常用的镇静、镇痛药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼及吗啡等。当预计需要在短时间内进行意识评估时,可以选择低剂量丙泊酚持续静脉泵入;近期无需行意识评估时,可以选择咪达唑仑。

推荐意见:建议对重症HICH患者,特别是伴躁动者,行镇静、镇痛治疗(Ⅰ级推荐,C级证据)。

(三)HICH后的血压管理

HICH后急性期常合并高血压。有证据显示,高血压特别是收缩压升高与HICH后HE、脑水肿加重、死亡及不良预后密切相关。但降低血压可能导致脑和其他器官的缺血性损伤。因此,HICH急性期血压管理至关重要[35,36]

1.降压治疗的安全性和有效性:

近来发表的INTERACT、INTERACT 2、急性脑出血降血压治疗临床试验(ATACH)、ATACH-Ⅱ、脑出血急性降动脉压研究(ADAPT)等多项临床试验研究均针对早期降压或早期强化降压(在发病后6 h内将收缩压降至140 mmHg以下并维持至少24 h)问题进行了广泛深入的探讨[36,37,38,39,40]

2013年发表的ADAPT研究结果显示,强化降压不影响血肿周围的相对脑血流量[37]。同年发表的INTERACT 2研究不仅证实了早期强化降压的安全性,还提示早期强化降压改善预后的作用优于既往将血压将至180 mmHg以下的疗效[39]。2016年发表的ATACH-Ⅱ研究对比了"超早期"(发病4.5 h内)"快速强化"(将收缩压降至140 mmHg以下并维持24 h)降压治疗与标准降压(收缩压140~180 mmHg)治疗的差异。结果显示,积极的降压治疗并未改善患者的神经功能缺损预后;相反,由于过度的降压治疗导致肾功能异常不良事件增加[40]。与INTERACT 2研究对比,ATACH-Ⅱ研究结果可能与过快强化降压且降压幅度较大有关。INTERACT 2的亚组分析显示,控制收缩压≤130 mmHg与预后不良及颅外缺血性并发症相关[41],而ATACH-Ⅱ首个24 h内将收缩压平均降至120~130 mmHg,停止降压的下限值为110 mmHg。

对严重颅内高压伴发库欣反应或脑疝的患者,血压升高是机体为维持脑灌注压产生的代偿性反应。对于此类患者,建议首先降颅压,不能直接降血压。

2.降压治疗的收缩压幅度:

Wang等[42]基于INTERACT 2研究数据探讨HICH后不同时段(15~60 min、>1~24 h、>24 h至第7天)降压幅度与临床预后间的关系,发现在上述不同时间段,降压幅度越高不良结局的发生率越低,提示在接诊后第1小时内将收缩压降低至目标值(140 mmHg),并维持7 d,脑出血患者的预后最佳。HICH急性期予以静脉给药可以实现快速平稳降压的目标。常见的静脉降压药包括乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依拉普利及尼卡地平等。以乌拉地尔为例,在HICH急性期,推荐先静脉注射负荷量,建议剂量为12.5~25.0 mg,并连续监测血压。若血压无变化,每2分钟可重复注射,总量可达100 mg。达到目标血压后持续静脉输注,并维持给药平稳控制血压。

3.HICH围手术期血压的控制:

在中国,HICH的手术治疗较欧美国家开展更多,但HICH围手术期的血压管理目标仍然不清楚。有单中心随机对照试验(PATICH)评估围手术期强化降压的作用。该研究纳入201例HICH患者,围手术期强化组血压控制在120~140 mmHg,对照组在140~180 mmHg。结果显示,围手术期强化降压是安全的,但不能降低术后再出血、死亡及其他严重不良事件的发生率[43]

推荐意见:(1)收缩压在150~220 mmHg,且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者,急性期将收缩压降至140 mmHg是安全的(Ⅰ级推荐,A级证据),降至130 mmHg以下会增加颅外缺血风险(Ⅲ级推荐,A级证据)。(2)收缩压>220 mmHg的脑出血患者,连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的,但在临床实践中应根据患者的高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标(Ⅱa级推荐,C级证据)。(3)收缩压在150~220 mmHg,且无急性降压治疗禁忌证的患者,围手术期收缩压降至120~140 mmHg可能是安全的(Ⅱb级推荐,B级证据)。

(四)防治HE的药物

HE是早期神经功能恶化和长期临床结局不良的重要危险因素[44]。预防HE的措施主要包括血压管理和止血药的使用。

1.降血压治疗:

出血后血压升高与HE相关的结论已在前文叙述。有相关研究对降压治疗是否可以降低HE发生进行了研究,INTERACT 2研究HE的亚组分析显示,强化降压有明显降低HE的趋势(OR=0.78, 95% CI: 0.58~1.03,P=0.08),但差异无统计学意义[40]

2.止血药使用:

因止血药被认为可以限制HE而用于治疗HICH。重组Ⅶa因子(rFⅦa)作为一种促凝剂最早尝试用来治疗HICH。研究证实,rFⅦa可以降低再出血率,但不能改善患者的预后和生存率。氨甲环酸通过抗纤溶来稳定脑血肿,防止HE发生。TICH-2是国际上第一个大型多中心随机对照试验(RCT),纳入2 325例HICH患者,比较氨甲环酸与安慰剂在HICH中的作用[45]。该三期临床试验结果显示,出血8 h内给予氨甲环酸能够明显降低HE的发生率及7 d内的病死率,但不能改善90 d的神经功能预后。

目前,已有研究结合影像学指标筛选出HE风险高的HICH患者,探讨此类患者接受氨甲环酸的疗效。TICH-2试验中探讨了CT平扫血肿征象(如"岛征""混合征"等)与氨甲环酸治疗反应性的关系,并未发现任何阳性征象与氨甲环酸疗效存在明显的相关性[46]。"斑点征"联合氨甲环酸防止脑出血扩大的澳大利亚临床试验(STOP-AUST)[47]和斑点征预测氨甲环酸防止急性脑出血后血肿扩大疗效研究(TRAIGE)[48]均为前瞻性多中心RCT研究,拟观察氨甲环酸在"斑点征"阳性患者中的疗效,目前2个试验均在进行中。值得注意的是,过度或较长时间应用止血药有诱发脑缺血性疾病的风险。

推荐意见:(1)HICH后血压升高(>160 mmHg)有促进HE的风险(Ⅱa级推荐,B级证据);强化降压(<140 mmHg)有可能降低HE的发生率(Ⅱb级推荐,A级证据)。(2)氨甲环酸可以降低HE的发生率(Ⅱa级推荐,A级证据),但不能改善生存率及神经功能预后(Ⅲ级推荐,A级证据)。(3)CT平扫显示血肿"岛征""混合征"等阳性征象的患者中,氨甲环酸抗纤溶治疗不能改善预后(Ⅲ级推荐,B级证据)。

(五)其他

其他非手术治疗包括在神经重症监护病房(NCIU)或者卒中单元(stroke unite)对HICH患者进行生命体征、内环境及并发症等多方位监护和处理。

1.血糖:

对于HICH患者,高血糖可使患者的不良预后和病死率增加[49],而低血糖则可导致脑缺血损伤及脑水肿。因此,需监测血糖并将其控制在正常范围(7.8~10.0 mmol/L)。

2.体温:

HICH后发热,尤其是脑室出血的患者发生率很高,而治疗性降温可以减轻血肿周围水肿[50]。因此,有必要定时监控体温(≤38.5 ℃为宜)。

3.癫痫:

HICH后癫痫发作,尤其是癫痫持续状态会增加ICP、加重脑缺血,威胁患者的生命,应积极选用药物控制癫痫发作。一项大样本回顾性研究推荐对于皮质受

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