自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。
脑出血管理从诊断及病因筛查、急性期管理、清除血肿的外科治疗、脑出血并发症的管理、脑出血复发和预防五个方面进行描述。
图1 脑出血患者管理总流程
学习指南前，先了解这些：
推荐分类
Ⅰ类：有证据证实或一致同意给予的操作或治疗是有效的。
Ⅱ类：关于操作或治疗的有效性存在有争议的证据或有意见分歧。
Ⅱa：部分证据或意见支持有效性。
Ⅱb：有效性还没有很好的证据。
Ⅲ类：操作和治疗是无效的，并且在某些案例中是有害的。
证据级别
A级证据：证据来源于多个RCT或meta分析。参考文献必须在推荐意见中提供和引用。
B级证据：证据来源于单个RCT或非随机试验。参考文献必须在推荐意见中提供和引用。
C级证据：证据仅包括专家观点、病例研究等。
院前处置与诊断
患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（Ⅰ类推荐，A级证据）。
严重程度评分
基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（Ⅰ类推荐，B级证据）。
脑出血的影像学评价
推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（Ⅰ类推荐，A级证据）。
可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（Ⅱb类推荐，B级证据）。
当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（Ⅱa类推荐，B级证据）。
脑出血病因筛查
脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。
应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。
图2 脑出血急性期管理流程
血压管理
对于收缩压超过150 mm Hg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140 mm Hg是安全的（Ⅱa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据）。
当患者收缩压>220 mm Hg时，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（Ⅰ类推荐，C级证据）。
血糖管理
应当密切监测血糖水平并相应处理，以避免发生高血糖和低血糖，目标是达到正常血糖水平（Ⅰ类推荐，B级证据）。
体温管理
对脑出血后发热予以治疗可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
一般止血治疗
脑出血急性期对凝血功能正常的患者常规应用止血药物可能抑制血肿扩大，但对预后的影响尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。
CT点征阳性的患者使用rFⅦa治疗不能阻止血肿扩展并改善其结局（Ⅱb类推荐，A级证据）。
抗栓药物相关脑出血的止血治疗
使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（Ⅰ类推荐，C级证据）。
对抗血小板药物相关脑出血患者不推荐输注血小板治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
对维生素K拮抗剂（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（Ⅰ类推荐，A级证据），由于PCC相对于FFP并发症较少，能够较快纠正INR，可优先考虑使用PCC（Ⅱa类推荐，B级证据）。rFⅦa也能降低INR，但不能取代 所有凝血因子，并可能无法在体内恢复凝血过程，且并未改善非凝血异常脑出血患者临床结局，因此不推荐使用rFⅦa（Ⅲ类推荐，B级证据）。
对于服用新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班）的患者，可个体化选用FEIBA，也可以考虑其他如PCC或rFⅦa（Ⅱb类推荐，C级证据）。若2 h前服用过以上药物并发生出血时可使用活性炭；服用达比加群的患者可考虑Idarucizumab特异性逆转治疗（Ⅰ类推荐，A级证据），及血液透析治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
对普通肝素相关脑出血，推荐使用鱼精蛋白治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
对溶栓药物相关脑出血，可选择凝血因子Ⅶ的冷沉淀物和氨甲环酸治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，恢复抗栓治疗可能是有益的，但何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱa类推荐，B级证据）。
血肿扩大的识别和治疗
推荐多指标联合评估脑出血患者血肿扩大风险，平扫CT上注意观察血肿扩大征象，如果条件允许可完成CTA检查（Ⅱa类推荐，C级证据）。
脑出血急性期强化降压治疗可以减少血肿扩大或有减少血肿扩大的趋势（Ⅱa类推荐，B级证据）。
脑血管结构异常相关脑出血的急诊处理
对于危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗。手术清除血肿的同时，应根据挽救患者生命和祛除原发病因的相对风险和获益对治疗策略进行权衡（Ⅱa类推荐，C级证据）。
