目前国内外应用神经内镜治疗HICH合并脑疝并保留骨瓣的研究仍较少、病例数有限，并且缺乏神经内镜清除血肿保留骨瓣术后颅内压监测的客观数据。因而，目前神经内镜治疗HICH合并脑疝同时保留骨瓣的治疗方式仍然无法得出广泛认可的一致性结论［39］（Ⅲ类推荐，C级证据）。
1．术中导航：最精准和可靠的血肿定位方式。在神经导航的精确指引下，术中能够精确地将神经内镜或内镜工作通道置入血肿腔内的预定位置［40-41］（Ⅰ类推荐，A级证据）。
2．软件结合智能手机：术前在头部粘贴标记物进行CT扫描。将CT扫描影像学（DICOM）数据导入3D-slicer软件建立颅骨及血肿三维模型，设计虚拟手术路径（测定穿刺角度及深度）并将数据导入智能手机。用已导入重建数据手机（苹果手机IOS系统工具、安卓手机sina软件）开启摄像头或使用投影仪功能将颅骨及血肿3D模型利用投影技术与患者头部标记物相匹配。用标记笔画出血肿在体表投影、穿刺方向线、测量穿刺深度。术中用无菌透明薄膜套好手机，开启手机陀螺仪功能引导内镜工作通道精准置入血肿腔的理想位置［42-44］（Ⅰ类推荐，B级证据）。
3．解剖定位：在临床工作中神经外科医生往往通过解剖标志或术前在头部粘贴标记物后行CT扫描定位血肿和规划手术路径，取得了较为满意的效果［45-46］（Ⅱa类推荐，B级证据）。
4．术中超声：可以有效弥补神经导航和影像引导外科术中脑组织“漂移”对血肿定位的影响，并且能够实时定位血肿和明确残存血肿的情况。与神经内镜治疗HICH小切口和微骨窗相适配的小型化术中超声探头具有广阔的应用前景［47-49］（Ⅰ类推荐，B级证据）。
5．术中CT：可在手术过程中定位颅内血肿，明确血肿残余程度，精准指导手术进程［50］（Ⅱa类推荐，B级证据）。
6．人工智能：机器人辅助颅内血肿定位手术具有广阔的应用前景［40-41］（Ⅱa类推荐，B级证据）。
1．动脉性活动出血：CTA原始图像斑点征可作为预判术中动脉性活动出血的客观影像学指标［51-53］（Ⅱa类推荐，B级证据）；术中动脉性出血应首选采取双极电凝的方式止血［21-22,33-35］（Ⅰ类推荐，A级证据）；具有单极功能的吸引器，在吸除血肿的过程中电凝活动性出血点［21,36］（Ⅱa类推荐，B级证据）；单极电凝配合吸引器止血，术者使用吸引器吸住出血点，助手持单极电凝接触吸引器电凝止血［21］（Ⅱb类推荐，C级证据）。
2．血肿腔内渗血：可采用明胶海绵卷压迫的方式止血，待出血停止后将明胶海绵卷依次取出［21］。同时，明胶海绵卷也可以起到支撑血肿腔的作用，避免因血肿腔缩窄影响手术操作（Ⅱa类推荐，C级证据）；血肿腔内妥善止血后，可采用内镜潜水技术观察术区是否有“冒烟”样活动出血，进而彻底止血［22］（Ⅱa类推荐，C级证据）；采用生物止血材料，充填或贴覆于术腔内止血［36-37］（Ⅱa类推荐，B级证据）。
神经内镜技术、止血技术、通道技术、冲水技术均为内镜治疗脑出血的关键技术。其中，脑出血内镜手术治疗近年来取得了飞速发展，很大程度归功于高效的内镜工作通道系统的改进。神经内镜工作通道的合理建立和应用能够有效减少通道置入过程中对脑组织造成的机械性损伤，增加术野显露，提升手术疗效。首先，脑针穿刺血肿腔，确认无误后用球囊导管缓慢推挤脑组织，收缩球囊并撤出，再置入直径小于球囊直径的工作通道。全程应持续冲水，尽量减少通道建立过程中脑针、球囊导管以及工作通道与脑组织之间的摩擦，减少机械性副损伤。
神经内镜工作通道大致可分为两类：
1．固定性硬通道：即外形和尺寸固定的管状脑部牵引通道或导引鞘管［54-55］（Ⅱa类推荐，C级证据），多为透明材质。术者依据手术入路、血肿大小和深浅选择不同规格和参数的内镜工作通道。由于该通道外形和尺寸固定，所以在置入过程中易造成脑组织的机械性损伤。国内有学者采用球囊导管穿刺扩张，推移脑组织形成组织“隧道”后再置入外形和尺寸固定的内镜工作通道，从而最大限度减少了工作通道置入过程中对脑组织的机械性副损伤。
2．可塑性软通道：即长短可调节或长短和直径均可调节的可塑性通道或导引鞘管［21,56］（Ⅱa类推荐，C级证据）。国内有学者采用低温消毒（45℃）的废弃透明胶片和无菌指套制作成卷筒状结构的简易、可塑型内镜工作通道。此种设计取材方便，几乎零费用。工作通道的置入方式也推荐采用球囊导管穿刺扩张，推移脑组织形成隧道后再置入内镜工作通道。工作通道的直径可依据脑组织的顺应性而呈现变化。
出入量平衡：冲水很重要一点是保持出入量平衡，以免颅内压增高导致脑组织自骨窗膨出［22］（Ⅱa类推荐，B级证据）；止血功能：冲水能够保持术野清晰，也有助于帮助寻找出血点。对于脑室内出血可采取持续适当压力的冲水方式止血［22］（Ⅱa类推荐，B级证据）；冲洗液：37℃人工脑脊液、林格液或生理盐水［22］（Ⅱa类推荐，C级证据）。
HICH是长期高血压病导致全身疾病的局部反应。当长期高血压病累及脑部血管时易导致出血性脑卒中。所以HICH患者明确诊断后应立即安排进入卒中单元或神经重症监护病房。给予生命监测、心电监护、氧气吸入、控制血压、降低颅内压、保护胃粘膜、维持电解质平衡等对症治疗。
1．血压管理：收缩压在150~220 mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的［1,3,5,56-57］（Ⅰ类推荐，A级证据）；收缩压>220mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的。为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压15％~20％，分阶梯式降压［58］（Ⅱa类推荐，B级证据）。躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素，应积极寻找躁动原因，及时给予处理。在确保呼吸道通畅的前提下，可适当给予镇静治疗，有助于降压达标［1］（Ⅱa类推荐，C级证据）。
2．血糖管理：脑出血患者应激反应会导致血糖会轻度升高。无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖提示更高的病死率和更差的临床预后。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前，脑出血患者的最佳血糖值还未确定，应将血糖控制在合理范围内［59］（Ⅰ类推荐，B级证据）。
3．癫痫防治：目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗。对于脑出血术后2~3个月再次发生的癫痫发作，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗［1,3,5］（Ⅱa类推荐，B级证据）。
4．肺炎防治：HICH患者吞咽功能障碍和坠积性肺炎发生概率较高。美国心脏协会和美国卒中协会主张患者经口进食前必须进行吞咽障碍评估，以降低误吸性肺炎的发生率。另外，术后应给予雾化、拍背等治疗，加强气道管理促进痰液排出，预防坠积性肺炎发生［1,3］（Ⅰ类推荐，A级证据）。
5．心脏疾病防治：HICH患者应立即给予心电图及心肌酶谱检查，评估心脏功能［1,5］（Ⅰ类推荐，A级证据）。
6．预防深静脉血栓：卧床患者应注意预防深静脉血栓［1,3,5］（Ⅰ级推荐，C级证据）；如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查（Ⅰ级推荐，C级证据）；瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，A级证据）；对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1~4d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
