硬膜下血肿及治疗
硬膜下血肿是什么？
l 颅内出血血液聚集于脑硬膜下腔引起
l 最常见的颅内出血类型
l 多继发于颅脑外伤、脑动脉瘤等
l 按发生时间分急性、亚急性和慢性硬膜下血肿
硬膜下血肿是指颅内出血的血液积聚于硬脑膜下腔。硬膜下腔是三层脑膜中的两层外膜间的腔隙。出血后，血液进入硬膜下腔形成血凝块，称为血肿。随着血肿增大，压迫周围的脑组织，可引起一系列症状。
硬膜下血肿在人群中的发病情况是怎样的？
硬膜下血肿在颅内血肿中发生率最高，好发于各年龄段人群，其确切发病率缺乏流行病学资料。
硬膜下血肿有哪些类型？
按发生时间，将硬膜下血肿分为：
急性硬膜下血肿（伤后3天以内）；
亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内发生）；
慢性硬膜下血肿（伤后3周以上）。
病因
颅脑外伤是硬膜下血肿最常见的病因，多数病例继发于车祸、摔伤及打击伤等。
硬膜下血肿的病因有哪些？
硬膜下血肿是由于各种原因造成的硬膜下腔的出血所致。
硬膜下血肿有哪些诱发因素？
脑萎缩是硬膜下血肿的高危因素，好发于老年人、长期酗酒、颅脑外伤史（包括轻微颅脑外伤、颈部挥鞭样损伤）均可导致硬膜下血肿。
抗血小板药物（氯吡格雷等）、抗凝药物（低分子肝素、华法林等）的使用，也增加了硬膜下血肿的发生风险。
其他诱发因素：
0.5%~7.9%脑动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血，可致硬膜下血肿；
脑动静脉畸形、脑膜瘤、硬膜转移瘤、凝血障碍疾病；
继发于颅脑手术操作的医源性并发症；
高血压病伴可卡因等毒品滥用；
无诱因、非创伤性硬膜下血肿，可能由罕见的大脑中动脉皮层分支破裂所致。
症状
硬膜下血肿的首发症状，有一系列的临床表现：
重度头部创伤，可能会导致昏迷，而较轻的创伤，可能会仅有短暂的意识丧失；
亚急性和慢性硬膜下血肿，可能较为隐匿，通常伴有意识障碍。
硬膜下血肿有哪些典型症状？
急性硬膜下血肿
约50%病例在受伤时，出现昏迷。
然而，12%~38%的患者在急性损伤后，有一段短暂的“清醒期”，随后出现进行性神经功能下降直至昏迷。后颅凹硬膜下血肿表现出颅内压升高的症状，包括头痛、呕吐、瞳孔大小不等、吞咽困难、颅神经麻痹、颈强直和共济失调。
在某些硬膜下血肿患者中，由颅内压增高或占位效应导致的脑灌注不足，可能最终造成脑梗死。
慢性硬膜下血肿
可能引起隐匿起病的头痛、头晕、认知功能受损、情感淡漠、嗜睡及（偶尔）癫痫发作，且症状可能直到最初损伤后数周才变得明显。全面性功能缺损（如意识障碍）比局灶性功能缺损更常见。
局灶性功能缺损，可能发生于硬膜下血肿的同侧或对侧。血肿直接压迫下方皮质，可能引起对侧轻偏瘫，而同侧轻偏瘫可能源于血肿的占位效应，导致中线横向移位慢性硬膜下血肿引起的症状可能是短暂的或波动的。
两侧颞部慢性硬膜下血肿，可能表现为近端无痛性间歇性下肢轻瘫。
就医
当患者出现以下症状时，应及时就医。
有不同程度的颅脑外伤史；
头痛、头晕、认知功能受损、情感淡漠；
意识障碍，嗜睡、昏迷；
肢体进展性无力。
根据医生问诊，患者需要提供以下病史资料：
有无颅脑外伤史；
出现症状的具体表现、时间；
有无抗凝、抗血小板药物等，药物服用史；
有无其他疾病，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、凝血障碍疾病等；
平时饮食习惯，长期酗酒等。
医生将根据病情、检查结果，确定疾病类型，选择治疗方案。
硬膜下血肿去哪个科室就诊？
神经外科
医生如何诊断硬膜下血肿？
根据患者外伤史、临床症状做出初步诊断，再根据影像学检查结果，判断是否为硬膜下血肿及其类型。
急性硬膜下血肿：根据外伤史、颅高压增高情况、伴有局灶体征，结合头颅CT扫描即可明确诊断；
慢性硬膜下血肿：多发于老年人及小儿。一般在伤后3周至数月出现慢性颅内压增高症状，多数经头颅CT扫描即可明确。
发生急性头部创伤后，结合临床症状体征，影像学检查（常用头部CT平扫）可确诊硬膜下血肿。创伤后患者可能同时存在下述损伤：
硬膜外血肿；
蛛网膜下腔出血；
脑挫伤；
弥漫性脑肿胀；
颅骨骨折等。
在没有头部创伤的情况下，如果年龄较大的成人出现头痛、神志改变或与病变位置相关的一系列特定神经功能障碍，尤其应考虑硬膜下血肿。
硬膜下血肿有哪些相关检查？
影像学检查
头颅CT
头颅CT是最广泛应用于急性头部创伤的影像学检查。
急性硬膜下血肿在头颅CT上很容易查见，高密度的新月形积血影跨过半球凸面。
亚急性、慢性硬膜下血肿呈现为等密度或低密度新月形病灶且导致大脑表面变形。增强扫描时，相关的脑膜可能强化。
存在占位效应的单侧硬膜下血肿在CT上可表现为十分明显的解剖结构变形。
但双侧硬膜下血肿导致脑实质看似对称，并且血凝块本身可能与脑实质是等强度的。因而，双侧硬膜下血很容易被遗漏。
头颅MRI
MRI检查对于检测颅内出血比头部CT更敏感，可以提供更多关于有无脑实质损伤及其程度的信息。
液体衰减反转恢复（FLAIR）序列是检测硬膜下血肿最敏感的MR序列。在FLAIR成像中，急性、亚急性和慢性硬膜下积血显示的信号强度高于脑脊液。
MRI检查对于检测小的硬膜下血肿、小脑幕和大脑纵裂的硬膜下血肿以及继发性硬膜下的病因（如硬脑膜肿瘤）也更为敏感。
其他检查
血管造影术
有时可能需要采用非侵入性血管造影术或传统的脑血管造影术以评估硬膜下血肿。其中，非侵入性血管造影术包括磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）。对于无创伤史、无明显病因的患者，为了全面评估潜在血管病变的可能性（如排查颅内动脉瘤破裂），可能需要进行血管造影。
治疗
硬膜下血肿治疗以手术治疗为主。
硬膜下血肿有哪些手术治疗？
手术指征
采用手术还是非手术治疗硬膜下血肿的决策，取决下列因素：
临床症状（GCS评分决定严重程度、神经系统检查，包括瞳孔征象）；
头部CT检查结果：硬膜下血肿血凝块厚度、中线移位程度，以及是否存在相关脑损伤；
硬膜下血肿急性程度，随着时间推移，临床情况是稳定还是恶化；
共存疾病及相关创伤的存在和严重程度；
年龄。
指南推荐，对于昏迷患者（定义为GCS评分<9分），如果神经系统状况稳定且血凝块厚度小于10mm、中线移位小于5mm、无瞳孔异常且无颅内压增高，则在重症监护病房中，进行非手术治疗并监测颅内压。如果这些患者颅内压持续大于20mmHg，则推荐手术治疗（开颅血肿清除术）。
手术方式
急性硬膜下血肿：可采用不同的技术进行，包括钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。
慢性硬膜下血肿：多用钻孔引流术1个或多个钻孔来引流血肿。通常将软导管放置于硬膜下间隙48~72小时，直到无引流物排出。
硬膜下血肿如何进行中医治疗？
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
硬膜下血肿有哪些其他治疗措施？
保守观察
临床稳定、血肿较小的急性硬膜下血肿患者，可采用非手术治疗；
此类患者在损伤后数小时到数周，可能出现需要手术的血肿扩大和神经功能恶化；
密切观察、监测颅内压和连续脑成像检查是非手术治疗的重要方面。建议应在初次扫描后6~8小时内进行第1次随访头部CT扫描。
逆转抗凝
这在手术干预之前，必须进行逆转原有口服抗凝药物。
口服抗凝治疗的逆转方法包括：
维生素K；
未活化的凝血酶原复合物浓缩物；
凝血因子Ⅷ抑制物旁路活性剂；
新鲜冰冻血浆。
治疗的目标应该是使国际标化比值（INR）达到正常范围，即在大多数实验室小于1.2。
预后
据估计，需要手术治疗硬膜下血肿的患者中，总体死亡率为40%~60%。在手术清除血肿前出现昏迷的患者中，死亡率为57%~68%。
大多数需要手术的硬膜下血肿病例并发有相关的颅内和/或颅外损伤。并发脑部损伤（如挫伤、蛛网膜下腔出血和硬膜外血肿）对硬膜下血肿患者的预后，很可能有负面影响。
一项研究前瞻性收集了33例急性硬膜下血肿患者的资料，发现合并脑实质损伤的患者，在清除硬膜下血肿后死亡率约为53%，而不伴这种损伤的患者，死亡率约为9%。
硬膜下血肿会复发吗？
急性硬膜下血肿复发是相对罕见的事件，通常有潜在的固定出血源，如硬脑膜动静脉畸形、转移瘤或颅内低压；
慢性硬膜下血肿复发更常见，发生于5%~30%的患者。
术后进行引流时，二次复发风险较低。
年龄较大、血肿较厚和双侧血肿时，复发率更高。
日常
运动、外出时，避免头部外伤，控制好基础疾病（如高血压、糖尿病、脑血管性疾病）。
摘自《百度健康医典》
参考资料
[1]
William McBride, Jose
Biller,Janet Wilterdink, Subdural hematoma in adults: Prognosis and management.UpToDate,
2019.
[2]
Bullock MR, Chesnut R, Ghajar
J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006;
58:S16.
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以上内容由李桂林主任医师、孙力泳副主任医师参与编审，仅供医学知识科普使用， 不能替代专业诊疗意见，具体决策请遵医嘱
